育儿教育与服务   小儿推拿领导品牌

南京市建邺区中医院（现南京市白下区建中中医院）小儿按摩专科  朱升朝、于利群

江苏省南京市第二幼儿园医务室  宋培娟

朱升朝

关键词：肥胖症、单纯性、 幼儿、小儿推拿     

小儿单纯性肥胖症是指没有显著内分泌神经功能异常，仅在遗传基因的影响下，加之多食、贪睡、少活动等外在因素，引起皮下脂肪积聚过多，体重超过按身长计算的标准体重20%者。国内外的研究已证实，单纯性肥胖症可损伤儿童健康[1]，其危害与老龄化人口的危害性相当，后患较大，可成为成人肥胖病、高血压、冠心病、糖尿病的高危因素，将直接影响儿童的身心健康和智力发展。因此，必须早期防治和干预。又因儿童正处于生长发育阶段，成人所施行的减肥措施如禁食、饥饿疗法、手术、药物和短期快速减肥等方法，决不适用于儿童，所以在提倡优生优育、注意人口素质的今天，研究一种既不影响儿童生长发育，又无损伤，并为儿童乐于接受的绿色减肥推拿疗法势在必行。     

我院小儿推拿特色专科1997年立项实施对南京城区35所幼儿园，共5671名幼儿中，检出250名小胖墩，检出率为4.4%。在对250名肥胖儿以问卷调研的基础上，领先开展了小儿推拿治疗幼儿期单纯性肥胖症的I期临床试验研究，初步取得一定疗效，现小结如下：

1、临床资料

1.1、诊断标准      

临床除外由于内分泌，遗传或药物等原因引起的病理性和继发性肥胖[2]，根据世界卫生组织(WHO) 0--6岁儿童身高、体重参考值及评价标准，按身高的体重值超出标准体重20%以上者，可确诊收治。肥胖度=(实际体重-标准体重)÷标准体重×100%[3]。

1.2、中医辨证      

①胃肠实热证：见于多食，体肥健壮，大便干结，腹部胀满，按之作痛，口臭，喜饮，舌苔黄燥，脉滑数者。 ②肝郁气滞证：见于形体肥胖，口苦口干，食欲亢进，脘腹痞满，心烦易怒，夜晚多梦，舌红苔薄黄，脉弦数者。 ③脾虚湿阻证：见于肥胖兼有浮肿尿少，纳差，腹满，神疲乏力，气短自汗，舌质淡，体胖苔薄腻，脉沉细滑者。

1.3、一般资料      

本组77例单纯性肥胖儿童，男性43例，女性34例，年龄为4--6岁。     

① 出生情况：出生时体重>3.5kg，6例，占7.8%；>3kg，63例，占81.8%；≤3kg8例，占10.4%；出生后给予母乳喂养22例，占28.5%；人工喂养26例，占33.7%；混合喂养29例，占37.6%。     

② 遗传因素：肥胖儿父母双亲肥胖有20例，占25.9%；单亲肥胖有41例，占53.2%。     

③ 饮食习惯：肥胖儿或多或少的存在不良饮食习惯，有48.8%肥胖儿喜欢吃甜食、甜饮，并且在家中毫无控制；有55.6%肥胖儿吃饭速度快，并且在吃饭时有添饭习惯，有75%肥胖儿吃荤菜多，少吃或不吃素菜。     

④ 生活习惯：有77.2%肥胖儿可以持续1小时以上用于看电视或静坐、画画、玩玩具等。有67.3%的肥胖儿活动量和活动幅度都明显低于同龄正常儿童，有15.2%的肥胖儿睡眠时间每天在10小时以上，其余的肥胖儿童睡眠时间均在8--10小时之间。    

(5) 家庭因素：肥胖儿家庭中认为自己孩子肥胖，且对健康和将来学习有影响的占71.2%，不同意采取措施干预或控制孩子体重的占22.8%，不同意采取减肥治疗手段治疗肥胖症的占41.5%。

1.4、临床分组      

本文77例单纯性肥胖儿中，除去32例，不愿采取减肥治疗而作为空白对照组外，余下45例作为减肥治疗组。对照组的32例中，(胃肠实热、肝郁气滞、脾虚湿阻三证分别为15、14、3例)占41.6%。余下45例肥胖儿随机分为手法按摩组20例(三证分别为8、7、5例)占25.9%；另一组为按摩耳压组25例(三证分别为12、8、5例)占32.4%。

1.5、临床检测      

① 症状和体征观察，由专人负责观察并记录肥胖儿治疗前后饮食、大便、面色、精神状况，出汗以及体重、身高，皮褶厚度等测量。     

② 身高体重测量，器械由上海宝山衡器厂TGT-50型标准计量秤，身高取立位，体重取坐位，由同一人负责定期进行检测。  

③ 皮褶厚度测量，测定皮肤皱襞所用的皮脂厚度计，是一种特别的弯脚钳，由国家体委体育科学研究所研制(江苏省常熟市自动化仪表六厂生产)。每组儿童均定期测量。在上臀肱三头肌腹后缘部位，其次为右肩胛角下方和左腹部脐旁5cm处，用拇指及食指捏起皮肤皱襞，然后卡钳夹住2--3秒后，记下指针毫米数每处测量三次取均值。由同一人技术熟练者测量。

1.6、统计学方法     

采用自身配对t检验和X2检验，检验差异显著性。

2、小儿推拿治疗方法

2.1、手法推拿组

2.1.1 常规小儿推拿法     

① 推脊5--7遍，医者手掌自患儿大椎沿脊柱两侧向下推，推毕后再揉按两侧肾腧(shù)、脾腧各50次。     

② 摩腹100次，医者用手掌顺时针方向摩腹，然后用两手拇指自患儿尖突处沿两边肋下分推50次。     

③ 推按后承山100次，医者用拇指向下推按两侧后承山穴至足跟部。

2.1.2 随证加减    

① 胃肠实热证，加清大肠、退六腑、清胃经各100次。 ② 肝郁气滞证，加清肝经，拿肩井，按弦走搓摩各50次。 ③ 脾虚湿阻证，加运脾土、运八卦、揉按足三里各50次。

2.1.3 附加医嘱     

每天按摩1次，4周为1疗程，共治3个疗程。每次按摩结束后均要求肥胖儿在医师或家长的指导监督下，原地单人跳绳100次，或做循序渐进的爬楼运动，1--4层上下来回3趟。不限饮食，但需控制高热量的摄入，少吃或不吃红色食物，以高蛋白、低脂肪的食物为宜，多食蔬菜及纤维素食物。

2.2、小儿推拿耳压组      

除按上述常规小儿推拿法和随证加减以及附加医嘱治疗外，再配合耳穴帖压磁珠法，每天按压3--5次，每次约5分钟，3日更换1次。     

① 胃肠实热证，选择肌点、大肠、小肠、胃、便秘、交感、心。 ② 肝郁气滞证，选择口、肝、胆、神门、皮质下、内分泌、卵巢。 ③ 脾虚湿阻证，选择脾、胃、膀胱、肾、三焦、肺、皮质下。

2.3、空白对照组      

该组肥胖儿只做治疗前后临床各项检测，不作任何处理，仅作自然对照。

3、疗效判断标准    

1) 显效：经疗程治疗结束，自身肥胖度下降5%以上者(肥胖度计算同诊断标准)。    

2) 有效：经疗程治疗结束后，自身肥胖度下降5%以下者(≤5%)。    

3) 无效：经疗程治疗结束后，肥胖度未下降者。

4、治疗结果      

临床观察3组治疗前后身高、体重、肱三头肌、肩胛肌，腹侧壁肌等各项指标变化比较。见表1（略）。     

对照组均有明显增加，小儿手法推拿组与小儿推拿耳压组治疗后与治疗前差值比较，上述各项指标明显降低，说明两种方法均有明显减肥效果；小儿推拿耳压组与小儿手法推拿组差值比较，除腹侧壁肌外，其余各项肥胖指标均有显著性差异(P<0.01)，说明小儿推拿耳压的综合疗法明显优于单纯小儿手法推拿疗法。     

经临床治疗小儿手法推拿组与小儿推拿耳压组均有显著疗效，有效率分别为75%和88%(见表2，略)。经列表X² 经验，疗效结果按摩耳压组优于小儿手法推拿组，两组X²=126，P<0.05，说明差异无显著性意义；而小儿手法推拿组和小儿推拿耳压组分别与空白对照组比较分别为X²=26.41和X²=38.31，其差别均非常显著(P<0.001)。空白对照组的32例中，结果只有2例有效者，其余30例均无效，有效率仅为6.2%，说明自然减肥的可能性较小，提示肥胖儿童应及早治疗。    

注：经列表X2检验，其疗效小儿推拿耳压组优于手法按摩组，但两组X²=1.26，P<0.05，而小儿手法推拿组与空白对照组X²=26.41，P<0.001；小儿推拿耳压组与空白对照组X²=738.31，P<0.001。

5、临床讨论     

近年来随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，儿童单纯性肥胖症发病率有逐年增高趋势令人担忧，已成为医务工作者及众多父母关心的重要儿童健康问题之一。     

本项目采用小儿推拿治疗幼儿单纯性肥胖症，目前国内外文献未见报道。临床施治时，通过足太阳膀胱经的背部推脊，捏提相应背腧(shù)穴位刺激，再配合摩腹循经传导，以推按后承山疏通经脉而发挥作用，改善代谢功能，从而达到减肥目的。以期在现有各种减肥药品，器械的基础上，采用自然医学绿色小儿推拿和耳压方法来进一步提高疗效减少副作用。     

国内针灸减肥研究最早的刘志诚认为，“针刺通过对肥胖患者神经及内分泌功能的调整，可以促进能量代谢，增加能量消耗，促进体脂的动员及脂肪分解而实现其减肥效应”[4]。我们小儿推拿相仿针刺减肥的效应，根据肥胖病本虚标实的病机，按中医“实者泻之，瘀者消之、虚者补之”的治则经验，采用手法减肥，以指代针，从外治内，刺激一定穴位，以激发经气，活血化瘀。     

临床胃肠实热、肝郁气滞，脾虚湿阻三证施治“泻之手法”主要以“推、清、运”为主，如推脊、推按后承山、清大肠、清胃经、清肝经、运脾土、运八卦等，来以此针对肥胖儿亢进的食欲、胃肠吸热多、机体耗能少的病根，抓住病变本质，采取相应措施，应用泻之手法，随证加减腧(shù)穴，调节脏腑胃肠，抑制亢进的胃肠消化吸收，减少能量的摄入，达到除痰实、荡涤肠胃、推陈致新、调理阴阳、安和五脏的作用。      

因此，从三证疗效观察结果来看(见表2，略)，肝郁气滞证和脾虚湿阻证均不如胃肠实热证，其疗效最好，手法按摩组有效率达87.5%，而小儿推拿耳压组有效率竞达100%。说明除了按摩疗效外，耳压的作用也是非常显著的，临证选择“三焦、内分泌、交感、饥点、口、脾、大肠”等一些耳压减肥的高效穴帖压磁珠，以激起饥饿中枢和饮食中枢的人为变化，从而控制食欲，减少进食量，促进能量代谢和消耗，最终达到增强减肥的力度和效应。     

可以认为小儿推拿和耳压减肥是安全有效，无创伤，无副作用，花钱少，见效快，易为小朋友接受的减肥方法，为幼儿期单纯性肥胖症治疗开辟了一条新途径。     

由于幼儿期在生理、心理上与少年儿童和成人都有许多差异，所以对幼儿进行减肥时应注意以下4点问题：

① 减肥是一项系统工程，治疗之本在于预防。

除按摩和耳压外主要靠科学饮食运动，要认识到关键在于长期的社会保健教育和早期发现，要认识到小孩不是“越胖越好，胖就是健康”是错误观念，要积极配合医生治疗小胖墩，越早治，疗效越好。必须从产前，婴儿期开始进行干预，提高认识其危害性，如妊娠期预防巨大儿出现，以体重增加不超过孕前12.5kg为宜；婴儿期提倡母乳喂养，不宜过早添加固体食物，做到平衡膳食，注意婴儿身体活动锻炼，增加其肢体的被动运动。  

② 减肥不等减体重。

很多人往往将减肥与减体重等同起来，其实这并不科学，因小儿正在生长发育阶段，根据一般规律，每长1cm就会自然地增加近一公斤体重，所以幼儿减肥特点之一，是不应忽略身高这个因素，是不强调降体重的，而是在长身高的同时，保持体重不变。本文所涉及到诊断和疗效观察标准的肥胖度就是按世界卫生组织(WHO)0--6岁儿童身高的体重参考值来评价的，因此，按身高计算标准体重比简单按公式年龄计算标准体重，更具有科学性。     

③ 减肥要加以行为和习惯矫正。

强调幼儿合理喂养与营养调配，控制高热量的摄入，少吃或不吃红色食物，以高蛋白、低脂肪的食物为宜，多食疏菜水果及纤维食物。改变不良饮食习惯，上桌要慢慢吃，吃完尽快离开餐桌，或外出散步，限制长时间看电视或静坐，鼓励多参加体育活动和业余活动，并逐渐增加运动量及运动时间，有条件者可制定运动处方进行有氧运动训练，喝水可不限制，许多家长都认为喝水多会使人发胖，其实减肥限制水的摄入，反而降低减肥的效果，因水是减肥最重要的催化剂，它能促进人体的脂肪分解。     

④ 减肥要解决家长心理--行为偏差。

儿童肥胖的发生发展和家庭密切相关，我院对肥胖儿调查表明，大多数肥胖儿童家庭认为孩子的体重属于正常或稍胖，有46.8%的家长对孩子的饮食要求不加限制，尽量满足。不同意采取措施干预或控制孩子体重的占22.8%，不同意采取减肥治疗手段治疗肥胖的占41.5%。这些偏差既有促进小儿肥胖升级的危险因素，又有双亲的动机因素，不少家长认为过度喂养、高热卡喂养，过早添加固体食物、过早食西式洋快餐，以此才能表示家庭富有和喜爱孩子，非此则亏待孩子。我们认为只有家庭行为模式发生变化，孩子减肥才能成功。因此在幼儿减肥治疗过程中，还要求定期开家长会和进行个别谈话，保护他们的自尊心，对家长进行相关知识教育，了解家长对肥胖及子女的态度、家庭生活模式，根据肥胖儿童行为治疗方案向家长提出配合治疗的具体要求[5]，拟达幼儿减肥的满意疗效。

6、今后展望     

本项目在完成小儿推拿治疗幼儿单纯性肥胖I期临床探讨的研究后，整理撰写出该论文，谨以一孔之见，飨于同仁，若能起引玉之效，则幸甚矣。现着手准备进行II期临床实验研究，深一步的开展临床及其机理研究，临床将严格控制可变因素(包括饮食、活动等)并追踪观察远期疗效，重点开展代谢、神经、内分泌三个方面实验研究，如BMR、血脂、血糖、胆固醇，儿茶酚胺、皮质醇、生长激素、甲状腺素T4等客观指示检测，但在幼儿园前期预试验中遇到困难阻力较大，主要是小儿采血取样的复杂性和预想不到的困难，如孩子拒绝、家长反对、园方不支持，个别甚至弃学逃避，这些直接影响了课题研究过程。     

今后我们将应用国内先进的高科技现代医学检测手段，选择创伤性非常小的手指微量采血取样检测，并着手开展无损伤的唾液淀粉酶、唾液Cs-皮质醇测定和24小时尿17-HCS羟皮质类固醇测定以及尿儿茶酚胺和D木糖等检测，以尽量减少患儿恐惧心理和实验压力，以促进实验研究在儿科领域的进一步发展。

参考文献     

[1] 丁宗等 《北京市城区(7-18)儿童、青少年单纯肥胖症流行病学调查》 《临床儿科杂志》1988；6：239     

[2] 全国第三届肥胖病研究学术会议，《单纯性肥胖病的中西医结合诊断、疗效标准》 《中国中西医结合杂志》1992；12(11)：690     

[3] 翁维良等主编《实用中西医结合肥胖病学》，北京：学苑出版社；1997，第1版，56     

[4] 刘志诚等 《针刺治疗对单纯性肥胖胃肠实热型患者和良性调整作用探讨》《中国中西医结合杂志》1995；15(3)：137--140     

[5] 丁宗《1986-1996年儿童期单纯肥胖症研究》《中华儿科杂志》1998；36(7)：406     

本项目曾得到南京中医药大学针推系刘志诚研究员指导帮助，谨此表示感谢!

专家简介：朱升朝 小儿推拿名家，小儿按摩网专家团成员

江苏省名中医，南京市白下区建中中医院（原南京市建邺区中医院）小儿按摩专科主任中医师，从事小儿推拿工作30多年

中华中医药学会全国小儿推拿专业学会委员、南京自然医学会医疗推拿分会主任委员、南京市五一劳动奖章获得者

1988年毕业于南京中医药大学，在江苏省最早开设小儿按摩专科。从事小儿推拿工作30多年，擅长手法按摩治疗婴幼儿发育迟滞、早期脑瘫、足部矫形、反复感冒、咳嗽、厌食、多汗、消化不良、营养不良、尿频、遗尿、肌性斜颈等多种小儿先天不足与后天失调疾病，疗效显著。由于在继承和发展中医药学中，医德高尚、医术精湛、科研成就显著，2002年10月被江苏省卫生厅和江苏省中医药局授予“江苏省名中医”称号。2003年被破格晋升为主任中医师。